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モニター応募フォーム

それぞれのお悩みに合わせた治療モニターを募集致します

学術学会での発表のための症例写真や、治療を迷われている方に対し不安を解消しご安心いただいた上で施術を受けて頂きたいという思いから、当クリニックでは、症例用のデータとしての使用やホームページやパンフレット等の掲載にご協力頂ける方を募集しております。

掲載条件によって選べる3段階
  • 治療部位により、モニターの制限があります。
  • 未成年の方は、対象外とさせていただきます。
  • モニターの採用は、当院応募フォームよりお申し込み後、カウンセリング及び診察にて
    適応か判断させていただきます。
  • 症状や当院の規定により、ご希望に沿えない場合もございます。

まずはお気軽にご相談ください!!


モニター応募フォーム

モニターとして治療をご希望の方は、下記のフォームより応募をお願いします。
必須マークのついた項目は必要項目ですので、必ず入力してください。

  • フォーム入力
  • 内容のご確認
  • 送信完了
ご希望のクリニック
必須

第1希望日時
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第2希望日時
任意
ご希望の施術項目(複数選択可)
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写真・体験談等の掲載可能な範囲を選択
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お名前
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フリガナ
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住所
任意
性別
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年齢
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電話番号
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メールアドレス
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モニターに応募される動機をお聞かせください。
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ご質問・ご要望などご記入ください
任意

注意事項

  • 当院では、お申込み直後にサンクスメールを自動送信しております。
    サンクスメールが届かない場合は、お持ちのスマートフォンが受信拒否設定になっている場合があり、当院からの連絡が届かない場合もありますので、下記にご連絡くださるようお願いいたします。

診療時間

11:00~20:00 ※年末年始を除き無休

※個人情報保護について
当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、下記の項目に該当する場合を除き、第三者に提供することはいたしません。

  • プレゼント等各種お得な情報に関するご連絡
  • ご請求いただいた資料、サンプル、商品等の送付
  • その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合
  • 患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。
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