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必須マークのついた項目は必要項目ですので、必ず入力してください。
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注意事項
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未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。- この同意書は、脱毛、ピアス（耳たぶ・ヘリックス）、ニキビ・シミ・毛穴治療、メディカルダイエットのみの対応となります。
- 高校生以下の方はご来院の際、保護者（親権者）の方の同伴が必要となります。
- PC等からでプリントアウトし、ご記入ください。プリントアウトできない場合は下記PDFと同様の内容を記入してお持ちください。
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当院では、お申込み直後にご入力いただいたメールアドレスに自動送信しております。
メールが届かない場合は、お持ちのスマートフォンが受信拒否設定になっている場合があり、当院からの連絡が届かない場合もありますので、下記にご連絡くださるようお願いいたします。
診療時間
11:00～20:00
- 渋谷院 0120-3888-76
- 新宿院 0120-3888-65
- 池袋院 0120-3888-25
- 銀座院 0120-3888-29
- 梅田院 0120-3888-67
- 心斎橋院 0120-3888-18
休診日
- 渋谷院 木曜(祝日を除く)
- 新宿院 木曜(祝日を除く)
- 池袋院 火曜(祝日を除く)
- 銀座院 水曜(祝日を除く)
※個人情報保護について
当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、下記の項目に該当する場合を除き、第三者に提供することはいたしません。
- プレゼント等各種お得な情報に関するご連絡
- ご請求いただいた資料、サンプル、商品等の送付
- 広告の効果測定のため、第三者の運営するツールから当サイトに訪れる前にクリックされている広告の情報（クリック日や広告掲載サイトなど）を取得し、お問い合わせの情報と照合する場合。
- その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合
- 患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。