モニター応募フォーム

\ 患者さまに合わせた /特別モニタープランをご提案

カウンセリングでは、患者さまのご要望やお肌の状態を丁寧に診察させていただきます。その上で、最適な美容施術プランを提案させていただきます。1回の施術から組み合わせ施術まで、オーダーメイドプランを通常料金から最大50%OFFでご提供いたします。
当院では、患者さまのご希望を最優先に考慮し、無理のない回数やプランのご提案をしております。

モニターをする際の注意事項

・割引の対象は施術のみで、薬や化粧品は対象外とさせていただきます。

・施術の種類や治療の部位には制限があります。まずはご相談ください。

・モニター募集は定員枠に達し次第、事前告知なく募集を終了する場合がございます。予めご了承ください。

・未成年の方は対象外とさせていただいています。

・モニタープランは、専用フォームよりお申し込み後、カウンセリング及び診察にて適応か判断させていただきます。症状や当院の規定によりご希望に沿えない場合もございますので、予めご了承ください。

ご予約院

ご希望の施術

モニターご希望の項目にをチェックしてください。※複数項目選択可能

ご希望の日時

第一希望日

第二希望日

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フリガナ

電話番号

Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。

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年齢

モニターに応募される動機をお聞かせください。

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※クリニックからご予約確定のご連絡をいたします。

利用規約

【プライバシーポリシー】


【当WEBサイトでお尋ねする個人情報について】
当WEBサイトでは、患者さまへより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。
当WEBサイトでは、メールにてカウンセリング予約・メール相談をご利用される場合、個人情報(氏名・住所・メールアドレス、その他の個人情報)の入力が必要になります。
これらの 個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、かつ、確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。


【個人情報の管理・利用目的について】
当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、安全に取り扱うよう最大限の注意を払います。
対象となる個人情報は、患者さまの氏名・住所・年齢・性別・電話番号メールアドレスなど、患者さま個人を特定することのできる情報です。
患者さまからご提供いただいた個人情報は、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。
この場合、業務委託先に対し、個人情報の漏洩がないよう、当院が責任を持って指導・監督を行い患者さまの個人情報保護にあたります。
又、患者さま個人を特定せず、患者さま数、サイトの閲覧数の統計データを集積するために利用する場合があります。


【個人情報の開示・訂正・削除について】

個人情報の開示・訂正・削除については、下記問合せ先までご連絡下さい。
個人情報漏洩防止の為、患者さまご自身であることが確認させていただいた上で、速やかに対応致します。
又、開示におきましては、下記項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。

1)患者さまが他の患者さまもしくは当院に不利益を及ぼす行為をした事が判明した場合、当院は、患者さまの個人情報をその当事者、警察、関連諸機関に通知することがあります。
2)裁判所・警察などの公的機関またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に公開要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。
3)当院が、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。


【個人情報に関するお問い合わせ】

ご質問やご意見がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。

フェミークリニック 患者さまサポート相談室
soudan@femmy.net


【プライバシーポリシーの改訂について】

「プライバシーポリシー」については、適宜見直しと必要に応じた改善を行います。
重要な改訂の場合、当WEBサイトでお知らせ致します。


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・当院では、お申込み直後にご入力いただいたメールアドレスに自動送信しております。

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