モニター応募フォーム

掲載範囲を選べる! 2つのモニタープラン

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※ご自宅での経過写真や動画の撮影にご協力いただける方

30%OFF モニタープラン

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モニターをする際の注意事項

・施術の種類や治療の部位は、制限があります。まずはご相談ください。

・モニター募集は定員枠に達し次第、事前告知なく募集を終了する場合がございます。予めご了承ください。

・未成年の方は対象外とさせていただいています。

・モニタープランは、専用フォームよりお申し込み後、カウンセリング及び診察にて適応か判断させていただきます。症状や当院の規定によりご希望に沿えない場合もございますので、予めご了承ください。

ご予約院

ご希望の施術

モニターご希望の項目にをチェックしてください。※複数項目選択可能

モニタープラン

ご希望の日時

第一希望日

第二希望日

お名前

フリガナ

電話番号

Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。

メールアドレス

年齢

モニターに応募される動機をお聞かせください。

ご質問・ご要望などご記入ください。

利用規約

※クリニックからご予約確定のご連絡をいたします。

注意事項

・未成年及び18歳の高校生は保護者(親権者)の同伴が必要です。

・当院では、お申込み直後にご入力いただいたメールアドレスに自動送信しております。

・メールが届かない場合は、お持ちのスマートフォンが受信拒否設定になっている場合があり、当院からの連絡が届かない場合もありますので、ご予約院にご連絡くださるようお願いいたします。