カウンセリング予約

※当院は自由診療(保険適応外)です。

ご予約院

※渋谷院の新規ご予約は「ご紹介の方」限定とし、お電話のみで承っております。

ご相談内容

※複数項目選択可能

医療脱毛 詳細 ※必須

ニキビ・ニキビ跡 詳細 ※任意

希望施術が決まっている方はこちらも選択してください

その他 詳細 ※必須

ご希望の日時

第一希望日

第二希望日

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フリガナ

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Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。

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年齢

カウンセリング当日の施術希望

フェミークリニック診療経験

メッセージ

クリニックからのご連絡にて予約確定となります。

※初診で当日施術までご予約の場合、キャンセルされますとキャンセル料として1,000円を頂戴しております。
施術をお受けになるかご検討中の患者様におかれましては「カウンセリングのみ希望」にてご予約いただくことを推奨しております。
施術機器・施術室の確保ならびに担当スタッフの配置を行っている都合上、予めご了承ください。

ご予約の変更・キャンセルにつきましては、必ず2日前までにご連絡くださいますようお願い申し上げます。
当院では完全予約制を採用し、患者様お一人おひとりに適切な診療ご提供するため、医師・担当スタッフ・診療枠の確保・準備を行っております。そのため、期日以降の変更・キャンセル、または無断キャンセルがあった場合には、今後のご予約を制限またはお断りさせていただく場合がございます。
適切かつ安全な医療提供体制の維持および、すべての患者様への公平な診療機会の確保のため、何卒ルール遵守にご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

※クリニックからご予約確定のご連絡をいたします。
※直接お電話する場合があります。予めご了承ください。
※こちらは患者様専用のお問い合わせフォームです。
ご提案等に関するご連絡はこちらよりお願いします。

利用規約

【プライバシーポリシー】


【当WEBサイトでお尋ねする個人情報について】
当WEBサイトでは、患者さまへより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。
当WEBサイトでは、メールにてカウンセリング予約・メール相談をご利用される場合、個人情報(氏名・住所・メールアドレス、その他の個人情報)の入力が必要になります。
これらの 個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、かつ、確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。


【個人情報の管理・利用目的について】
当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、安全に取り扱うよう最大限の注意を払います。
対象となる個人情報は、患者さまの氏名・住所・年齢・性別・電話番号メールアドレスなど、患者さま個人を特定することのできる情報です。
患者さまからご提供いただいた個人情報は、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。
この場合、業務委託先に対し、個人情報の漏洩がないよう、当院が責任を持って指導・監督を行い患者さまの個人情報保護にあたります。
又、患者さま個人を特定せず、患者さま数、サイトの閲覧数の統計データを集積するために利用する場合があります。


【個人情報の開示・訂正・削除について】

個人情報の開示・訂正・削除については、下記問合せ先までご連絡下さい。
個人情報漏洩防止の為、患者さまご自身であることが確認させていただいた上で、速やかに対応致します。
又、開示におきましては、下記項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。

1)患者さまが他の患者さまもしくは当院に不利益を及ぼす行為をした事が判明した場合、当院は、患者さまの個人情報をその当事者、警察、関連諸機関に通知することがあります。
2)裁判所・警察などの公的機関またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に公開要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。
3)当院が、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。


【個人情報に関するお問い合わせ】

ご質問やご意見がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。

フェミークリニック 患者さまサポート相談室
soudan@femmy.net


【プライバシーポリシーの改訂について】

「プライバシーポリシー」については、適宜見直しと必要に応じた改善を行います。
重要な改訂の場合、当WEBサイトでお知らせ致します。


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注意事項

未成年及び18歳の高校生は保護者(親権者)の同伴が必要です。

当院では、お申込み直後にご入力いただいたメールアドレスに自動送信しております。

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