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【アートメイク専用】予約フォーム 心斎橋院限定

Counseling
アートメイク専用の予約フォームとなります。
美容皮膚科の施術をご希望の方は、こちらのフォームからご予約をお願いいたします。

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施術希望箇所(複数選択可)
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アートメイク経験
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下記の症状がある方は、施術をお断りする場合がございます。

  • 血液疾患がある方(白血病/肝炎/エイズ/梅毒)
  • ケロイド体質の方
  • 金属アレルギーのある方
  • 食べ物・薬などのアレルギーがある方
  • 妊娠・妊娠の可能性がある方
  • ヘルペス発症中の方 【リップメニューご希望の方】

注意事項

  • 未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
    同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。
    • この同意書は、脱毛、ピアス(耳たぶ・ヘリックス)、ニキビ・シミ・毛穴治療、メディカルダイエットのみの対応となります。
    • 高校生以下の方はご来院の際、保護者(親権者)の方の同伴が必要となります。
    • PC等からでプリントアウトし、ご記入ください。プリントアウトできない場合は下記PDFと同様の内容を記入してお持ちください。

同意書

  • 当院では、お申込み直後にご入力いただいたメールアドレスに自動送信しております。
    メールが届かない場合は、お持ちのスマートフォンが受信拒否設定になっている場合があり、当院からの連絡が届かない場合もありますので、下記にご連絡くださるようお願いいたします。

診療時間

11:00~20:00 ※年末年始を除き無休

※個人情報保護について
当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、下記の項目に該当する場合を除き、第三者に提供することはいたしません。

  • プレゼント等各種お得な情報に関するご連絡
  • ご請求いただいた資料、サンプル、商品等の送付
  • その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合
  • 患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。
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